Informacja publiczna, która nie została udostępniona w niniejszym Biuletynie Informacji Publicznej, jest udostępniana na wniosek (informacja publiczna, która może być niezwłocznie udostępniona, jest udostępniana w formie ustnej lub pisemnej bez pisemnego wniosku).

Imię i nazwisko/nazwa ........................................................................

Adres ........................................................................................... ......

Ewentualnie telefon/adres e-mail .........................................................

                                  WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:

Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób¹:

W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926).

                                                                                               ................................................

¹ Należy zakreślić właściwe pole krzyżykiem